Заявление на получение справки об оплате медицинских услуг для подачи в налоговую инспекцию

Пожалуйста заполните форму ниже и нажмите кнопку «Отправить»

Имя Фамилия Отчество плательщика *

Паспортные данные *

ИНН плательщика

Не является обязательным для заполнения

Выберите кому была оказана услуга *

Плательщику

Супругу (супруге)

Сыну (дочери)

Отцу (матери)

Пациент *

Если пациент является плательщиком укажите свое ФИО, если пациент не является плательщиком укажите тут только ФИО пациента

Пациент
Имя Фамилия Отчество Дата рождения

Выберите, каким способом отправить для Вас пакет документов

по электронной почте

заберу сам в клинике

Вы соглашаетесь на условия обработки персональных данных